Aanmelden voor jeugdhulp

Vul onderstaand formulier volledig in en druk op 'Versturen'. Wij bellen u binnen 14 dagen voor het maken van een afspraak.

Let op!

Loopt de situatie thuis uit de hand en weet je niet meer wat je moet doen? Bel dan naar 0172 – 227 000.

Gegevens kind/jongere

Gegevens van de aanmelder

Gegevens wettelijke vertegenwoordiger(s)

Wilt u nog een wettelijke vertegenwoordiger toevoegen? Vul dan hieronder de gegevens in.

Wat is er aan de hand?

 Hierbij verklaar ik dat:

• Ik weet hoe Oog voor thuis mijn gegevens verwerkt. Lees hiervoor onze privacyverklaring. 
• Ik de privacy van alle betrokkenen (cliënten, relaties en hulpverleners) zal respecteren. 
• Bij aanmelding voor iemand anders: ik wijs de persoon voor wie ik deze aanmelding doe op de bovenstaande voorwaarden.